x Прихiд Вихiд
OWNER: ALEX MARINE Arrival Departure
1. Назва i тип судна 2. Порт приходу/ виходу 3. Дата, час приходу/ виходу
Name and description of ship Port of arrival/departure Date-time of arrival/depparture
VANESSA ILYICHEVSK 02.05.
4. Нацiональна належнiсть судна 5. Призвище капiтана 6. Попереднiй порт заходу/Порт призначення
Nationality of ship Name of master Port arrived from/Port of destination
UNION OF COMOROS ZAHARINOV BOURGAS - ILYICHEVSK
7. Реестрацiйне свiдотство (Порт, дата, номер реестрацii) 8. Найменування та адреса агента
Certificate of registry (Port, Date, Number) Name and address of ship's agent
MORONI № 5001
9. Брутто тоннаж 10. Нетто тоннаж
Gross register tons Net register tons
1 853 1 126
11. Мiсце стоянки судна в порту (причал та мiсцезнаходження)
Positions of the sip in the port (berth or station)
BERTH NO.
12. Короткi вiдомостi рейсу (попереднi та наступнi порти заходу; пiдкреслити дe буде розвантажено вантаж, що залишаеться)
Brief particulars of voyage (previous and subsequent ports of call: underline where remaining cargo will be discharged
BOURGAS - ILYICHEVSK
13. Короткий опис вантажу
Brief description of the cargo
IN BALLAST
14. Кiлькiсть екiпажу (вкл. капiтана) 15. Кiлькiсть пасажирiв 16. Примiтки IMO 7367914
Number of crew (incl.Master) Number of passengers Remarks CALL SIGNAL D6BU4
10 NIL
Документи, що додаються (вказати кiлькiсть екземплярiв) DWCC (mts): 3 165 DM (m): 6.72
Attached documents (indicate number of copies) LOA (m): 80.37 MSD (m):
17. Декларацiя про вантаж 18. Декларацiя про судовi запаси LBP (m): 73.86 FWD (m):
Cargo declaration Ship's stores declaration B (m): 13.4 AFT (m):
7 4
19. Суднова роль 20. Список пасажирiв 21. Дата i пiдпис капiтана, уповноваженого агента чи офiцера судна
Crew list Passenger list Date and signature by master, authorized agent or officer
9 NIL
22.Декларацiя про особистi речi екiпажу 23. Mорська санiтарна декларацiя
Crew effects declaration* Maritime Health Declaration*
3 1
Для службового користування *Тiльки на прихiд судна
For official use *Only on arrival Place for stamp
Помiтки капiтана:
Master's remarks:
Arms and narcotics: NIL
Stowaway on board NIL